哈醫大附屬二院的“責任醫療制”

●  創立背景

目前，我國醫院普遍采用的三級醫生負責制，曾經為保障醫療質量起到過重要作用。但是，這種體制也存在很多弊端，比如職稱結構配置不合理，高級職稱人員比例偏高，部分醫生雖具有高級職稱，但是臨床經驗和工作能力不強；醫院有時很難配齊三級醫師，無法在實際工作中按不同級別的要求進行操作；在同一醫療組中同級職稱的醫生常有互不服氣的心理，互相推諉，容易出現“誰都負責，誰都不負責”的情況，出現差錯難以追究責任。因此，大多數科室的三級醫師負責制實際上形同虛設，常常是下級醫師干上級醫師的工作，上級醫師也做下級醫師的工作，導致責權不明，這種狀況亟需得到改變。
   
    ●  具體做法

1.合理設崗。醫院根據各科室的床位數、專業人員擬流動情況、今后學科發展狀況等，以功能需要、因事設崗、合理比例和動態發展為原則，按照工作任務、業務職責的要求確定專業技術崗位。

2.制定管理制度。醫院制定了《關于科主任領導下的責任醫師責任醫療制的管理辦法》，明確規定了責任醫師應具備的基本條件和必須履行的職責要求，以及考核、聘任管理辦法等。

3.實行競聘制。申報者經過向科主任提出申請，科室民主測評，科主任推薦，醫院學術委員會述職，參加理論基礎知識、學術水平、臨床技能、團結合作精神和政治素質等方面的綜合素質考核等程序，進行平等、公平地競爭。

4.優惠激勵。醫院定期對責任醫師進行崗位考核，并把考核結果作為崗位競爭、職稱聘任的重要依據。對半年內各項指標完成不好者“亮黃牌”，一年還不好者予以解聘。醫院以責任醫師組為基本單位進行全成本核算，在分配上做到多勞多得、優勞優得，還設立了責任醫師的崗位補貼。
   
    ●  實行成效

1.建立了有競爭、有約束、有激勵、有活力的內部運行機制，保證了責任醫師才能的展示；同時，也讓責任醫師感到了動力和壓力，從根本上解決了高級職稱人員偏多、人浮于事的現象。

2.建立了首問和首診負責制，尊重病人求治權、知情權、同意權、拒絕權、隱私權及參與評估權，提供最佳的醫療技術和服務，真正實現了全程以病人為中心的醫療服務目標。

3.通過“最低編制、動態管理”，根據科室業務發展、工作量的需要，醫院可以適當增加或縮減責任醫生的編制。個別科室缺少特色，就與其他科室合并，這樣，就讓在崗者產生了壓力，分流者看到了希望，起到了緩沖作用。

本案例解決的是醫院組織設計和運行機制當中的一個常見問題。科學有效的組織設計和運行機制能夠提供明確的指令,促進組織活動的有序性和預見性，正確確定活動范圍及責任權限，全面提高工作績效。
   
    組織設計的程序
   
    組織設計一般會遇到三種情況：一是新成立的組織需要設計組織系統；二是原有組織結構出現了較大問題或者當組織目標發生變化時，需要對組織系統進行重新估價與設計；三是對組織系統的局部進行增減或完善。雖然情況不同，但是組織設計的基本程序大體一致，一般可分為六個程序：

1.在既定目標的引導下，進行業務流程的總體設計，將總體業務流程達到最優化，這是組織設計的出發點。

2.按照優化業務流程的需要設計崗位。崗位是業務流程的環節，又是組織結構的基本單位，由崗位組成科室，再由科室組成系統。劃分崗位要適度，既要考慮流程的需要，又要考慮管理的方便。

3.規定崗位的輸入、輸出與轉換。崗位是科室工作的轉換器，即把輸入的業務，經過加工，轉換成新的業務輸出，從時間、空間、數量上把各崗位聯系起來，形成一個整體。對每個崗位進行工作分析，規定輸入業務與輸出業務的名稱、時間、數量、表格、實物、信息等，尋找該崗位的最優化操作程序，并用工作規范的形式固定下來。

4.定員定編。也就是根據工作量確定人員編制，尤其要確定所需要人員的素質與特長。

5.規定工作人員的職務工資和獎勵級差。根據崗位在業務流程中的重要程度、任務量輕重、勞動強度大小、技術復雜程度、工作難易程度、環境條件差異、政策水平高低、風險程度大小等八個指標來考慮勞動報酬的差別。

6.設置能夠控制業務流程的組織結構，就是根據業務流程的連續程度和工作量來確定崗位之上的各級組織結構。實際上，崗位是保證整套流程實施的基本環節，科室是由崗位組合而成的，是業務流程的“分段管理單位”。應該先有優化流程，后有崗位，再組織科室；而不是先設計科室，再設計崗位，然后再推導流程，這樣就不好優化。
   
    組織設計的原則
   
    ● 任務目標原則 

任何組織都有特定的任務和目標，每個組織及其組成部分，都應當與這一目標相關聯；組織的調整、增加、合并或取消，都應該以能否實現目標為標準。
   
    ● 分工協作原則 

做到分工合理，協作明確。每個部門及員工的工作內容、工作范圍、相互關系、協作方法等，都應有明確規定。

在分工時，應當注意粗細適當。要根據實際情況，做到一看需要，二看可能。在協作中，一是明確部門間的相互關系，尋找容易發生矛盾之處，進行協調；二是對需要協調的各種關系，應有具體的協調方法和懲罰措施。
   
    ● 命令統一原則 

實質是要進行統一領導，消除多頭領導和無人負責現象，保證全部活動的正常進行。一是在確定管理層次時，保證上下級之間形成一條等級鏈，這一等級鏈必須是連續的，不能中斷，還要明確上下級的職責、權力和聯系方式；二是只能一個人負責一級組織，實行首長負責制；三是正職領導副職，副職對正職負責；四是下級組織只接受一個上級組織的命令和指揮；五是下級只能向直接上級請示工作，下級必須服從上級的命令和指揮，如有不同意見，可以越級上訴；上級不能越級指揮下級，但可以越級檢查工作；六是職能管理部門一般只做同級直線指揮系統的參謀，無權對下級直線領導者下達命令和指揮。
   
    ● 管理幅度原則 

管理幅度也叫管理跨度，是指領導者直接指揮下級的人數，一般以4～8人為宜。
   
    ● 集權和分權相結合原則 

集權與分權的關系是辯證統一，一般表現為統一領導、分級管理。集權到什么程度，應該以不妨礙基層人員積極性為限；分權到什么程度，應該以上級不失去對下級的有效控制為限。
   
    ● 責權利相對應原則 

有了分工，就意味著明確了職務，承擔了責任，就要有與職務和責任相對應的權力和利益，這就是責權利相對應原則。這個原則要求職務要實在、責任要明確、權力要恰當、利益要合理。權責相互不適應，對組織效能是十分有害的，有權無責(或權大責小)就很容易產生瞎指揮、濫用權力的官僚主義；有責無權(或責大權小)就會束縛管理人員的積極性、主動性和創造性，使組織缺乏活力。
   
    ● 精干高效原則 

精干高效，既是組織設計的原則，又是組織聯系和運轉的要求。精干不等于越少越好，而是不多不少，一個頂一個，保證需要的最少。
   
    ● 穩定性與適應性相結合原則

因為組織的變動，會涉及到人員、分工、職責、協調等各方面的調整，對人員的情緒、工作方法、工作習慣會產生各種影響，因此組織機構應當保持相對的穩定性。此外，組織機構還是實現經營戰略的重要工具，而經營戰略是隨著內外環境變化而發展的，因此組織還應與經營戰略相適應。
   
    ● 執行和監督分設原則 

執行機構和監督機構應當分開設置，不應合二為一。只有分開設置，監督機構才能真正起到監督作用，才更有利于暴露問題和解決矛盾。

現代組織設計的藝術

在不同的歷史時期，組織結構的復雜程度不同，組織設計的藝術水平也就不同。現代組織設計講究以下幾個方面的設計藝術：
   
    ● “整分合”的設計藝術 

組織是一個有機聯系的整體，而領導和管理又必須進行分工。統與分，是組織設計中一對最基本的矛盾，解決這對矛盾最有效的辦法就是“整分合”的設計藝術。

所謂“整分合”的設計藝術，就是指在設計組織機構時，首先要把握組織的整體目標以及基本任務，這就是“整”；在此基礎上，根據實現組織整體目標和任務的需要，將任務分解為一個個組成部分、基本環節和要素，建立承擔這些具體任務的組織機構，進行人員分工和資源配置，這就是“分”；在分工的基礎上再進行總體協調，使各部門相互配合、通力協作，保證整體目標的完成，這就是“合”。把三個步驟歸結起來就是：把握整體，科學分工，組織綜合。整體是前提，分工是關鍵，綜合是歸宿。

運用這種設計藝術的關鍵就是分工科學合理，避免分工不清、職責不清或把分工變成“分割”、“分家”，導致“隧道視線”和“職能偏見”兩種傾向，要分中有合，合中有分，實現統與分的矛盾統一。
   
    ● “封閉”的設計藝術 

任何組織，不僅要與外部保持必要聯系，而且在組織內部也要形成一個封閉的回路，才能具備相互制約、相互作用的能力。不管組織的具體形式如何，都必須包含四類基本職能機構，即決策機構、執行機構、監督機構和反饋機構；否則，便是不健全或不完整的機構。
   
    ● 富有“彈性”的設計藝術 

組織是否適應外部環境，要看它的組織機構是否留有伸縮余地。組織是一個整體，牽一發而動全局，建立或撤銷一個組織機構，都會引起相當的震動，需要耗費很多精力，才能重新獲得平衡。組織的外部環境是經常發生變化的，一個有效的組織機構總是能夠通過改變自身職能來適應變化。

對于環境變化，特別是那些間斷的、不連續的變化，如果只是依靠成立新的組織機構來適應，結果往往是新的組織機構剛成立不久，就時過境遷，變成了累贅。但是，也不能以一個永恒不變的機構來應付外部環境的一切變化，當環境發生重大變化時，如目標變化、策略變化和組織的戰略發生轉移，單靠原來的組織機構就力不從心了，這就需要對原組織機構進行調整，分解出新的機構。
   
    ● 尋求最佳領導幅度與領導層次的設計藝術 

國外有人提出一種領導層次的結構理論，稱為“安東尼結構”。這種結構把領導分為三個層次（即戰略規劃層、戰術規劃層和運行管理層），構成一個正立三角形的穩定結構，來描述領導幅度同領導層次的反比例關系。

人們通常把擴大領導幅度、減少領導層次的模式叫做橫式結構，而把縮小領導幅度、增加領導層次的模式叫做直式結構。一般來說，橫式結構的界限是上級領導能否有效地監督與控制，這不僅取決于上級領導的素質和能力，還要取決于其他因素；直式結構的界限是最高領導層能依據客觀材料做出正確決定。如果層次過多，對材料的準確度難以把握，也就難于做出正確的判斷，決策實際上變成了聽從下級意見，此時的最高領導層如果不是虛設，那就會變成有害的一層。
   
    ● 權變的設計藝術 

高超的組織藝術必須是視“情勢而定”，即因時、因地、因人、因環境等各種主客觀條件的情勢來確定，這就是權變的設計藝術。

組織結構是四種影響力量（最高領導者、職工、組織任務和客觀環境的影響力量）的函數，這四種力量相互作用，制約著組織機構設計。如果領導者不考慮這些問題，或者判斷失誤，設計出來的組織機構就會不利于組織生存和發展。受這些因素的影響，組織機構設計缺少一種共同不變的模式，必須分析組織的各種內外因素，綜合巧妙地運用一系列設計藝術，才能保證機構設計的科學性和有效性。
   
    組織運行機制的優化
   
    組織法人治理結構不僅是一種產權明晰的經濟體制，還是一種科學的領導體制和組織運行機制，它的產生與發展為現代組織運行機制及其優化提供了一種模式與思路，它的基本精神應成為優化組織運行機制的原則。   

1.產權分散是現代組織法人治理結構和治理機制產生的根本原因。無論是獨資、合伙制還是大股東控股等產權集中的組織，都不可能產生完善的法人治理結構和治理機制。

2.所有權和經營權分離，使專家管理成為可能。

3.決策權與執行權分離，保證決策的科學化、高效化。

4.監督權獨立，防止了決策權和執行權的濫用，可以使失誤的決策，偏離的執行得到及時修正。

5.權力分享、權責一致是組織法人治理結構的精髓，是組織法人治理結構和治理機制的貫穿原則和立足點，體現于組織運行的各個環節中。

上述五項原則既是法人治理結構和治理機制的精髓，也是優化組織運行機制的依據。只有建立了這種權責一致，權權制衡，分工協作的機制才能保證組織的反應能力，才能增強對外界干擾的抵抗能力，促進自身長治久安地發展。