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導(dǎo)語(yǔ)：朝陽(yáng)醫(yī)院是2012年7月開(kāi)始的北京醫(yī)藥分開(kāi)改革最早的五家試點(diǎn)醫(yī)院之一。更早的時(shí)候，朝陽(yáng)醫(yī)院是當(dāng)時(shí)國(guó)家衛(wèi)生部（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委）主推的全成本核算的試點(diǎn)醫(yī)院之一。作者張仁華是該院總會(huì)計(jì)師。

作者：張仁華 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院建立了以預(yù)算為導(dǎo)向的績(jī)效考核和分配體系，實(shí)行綜合目標(biāo)管理。醫(yī)院制定一定期間內(nèi)的總目標(biāo)，并將目標(biāo)層層分解，兼顧部門(mén)和個(gè)體。在績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)上，運(yùn)用了平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）、崗位數(shù)量法（計(jì)件制）等績(jī)效考核方法。

醫(yī)院堅(jiān)持依法理財(cái)，推行全面預(yù)算管理，即根據(jù)醫(yī)院歷史發(fā)展情況，以及主管部門(mén)給醫(yī)院制定的發(fā)展目標(biāo)，制定出醫(yī)院每年各項(xiàng)指標(biāo)需要達(dá)到的規(guī)模或增長(zhǎng)幅度，然后再將總目標(biāo)進(jìn)行拆解，根據(jù)每個(gè)科室的具體情況加以調(diào)整。該方法需要兼顧醫(yī)院整體發(fā)展、當(dāng)年財(cái)務(wù)收支預(yù)算及變化情況、單位上年人力成本開(kāi)支水平及個(gè)人收入水平、本期工作量大小、本期床位占用率等多種因素。績(jī)效激勵(lì)獎(jiǎng)金也是預(yù)先給定“大盤(pán)”，實(shí)行工資總額制度；而以往的獎(jiǎng)金分配，都是用以收減支的結(jié)余為導(dǎo)向，不利于事前管理，心中無(wú)數(shù)，容易導(dǎo)致大處方等問(wèn)題。

一、績(jī)效管理具體方案

為配合綜合目標(biāo)管理的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院推行平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）和崗位數(shù)量等方法，旨在建立“平衡的”指標(biāo)體系，促進(jìn)組織健康發(fā)展。制定考核分配機(jī)制十分復(fù)雜，為了實(shí)現(xiàn)以預(yù)算為導(dǎo)向的綜合目標(biāo)管理，必須要做好3件工作（也被稱為“考核三劍客”）：第一，確定考核指標(biāo)（KPI關(guān)鍵指標(biāo)）；第二，確定權(quán)重；第三，制定目標(biāo)值。

確定考核指標(biāo)：醫(yī)院考核指標(biāo)眾多，科學(xué)公平地確定適合本院的指標(biāo)是難點(diǎn)。該院組織了一批專業(yè)、有影響力、公正的專家，共同研究、篩選關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)合信息收集的可操作性等因素，從眾多指標(biāo)中選取了30余個(gè)，經(jīng)過(guò)反復(fù)論證、測(cè)試，并劃分一、二、三級(jí)指標(biāo)。

以內(nèi)部流程為例，其關(guān)鍵指標(biāo)包括就醫(yī)流程評(píng)分、病床使用率、平均住院天數(shù)等效率指標(biāo)以及病歷返修率、甲級(jí)率等服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。目前，朝陽(yáng)醫(yī)院臨床和管理科室均采用平衡計(jì)分卡法制定考核目標(biāo)，重點(diǎn)考量財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、患者、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)等4個(gè)維度。

確定指標(biāo)權(quán)重：明確了各類別科室一、二、三級(jí)指標(biāo)后，下一步需要確定各指標(biāo)的權(quán)重。權(quán)重的確定方法有很多，最簡(jiǎn)單的就是管理者個(gè)人根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)重要程度的認(rèn)識(shí)以及引導(dǎo)意圖，對(duì)各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行分配；或者，由決策者聽(tīng)取一些人的意見(jiàn)后再由決策者確定。這種方法基本上是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決策，因而往往帶有主觀片面性。為了充分減少個(gè)人主觀片面性，增強(qiáng)評(píng)價(jià)的科學(xué)合理性，該院運(yùn)用了專家集體決策的層次分析法。運(yùn)用層次分析法確定績(jī)效評(píng)估指標(biāo)權(quán)重，較好地實(shí)現(xiàn)了定性與定量的結(jié)合，提高了績(jī)效評(píng)估結(jié)果的合理性，比完全憑領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)來(lái)主觀確定更科學(xué)、更合理。

確定目標(biāo)值：該院每年9月份開(kāi)始根據(jù)當(dāng)年業(yè)務(wù)完成情況和北京市醫(yī)院管理局給醫(yī)院下達(dá)的指標(biāo)，進(jìn)行下一年預(yù)算工作。根據(jù)各科室工作強(qiáng)度和難度的不同，給各科室設(shè)置目標(biāo)和分配預(yù)算；目標(biāo)實(shí)現(xiàn)既要有一定難度，又不能遙不可及，避免“鞭打快牛”的現(xiàn)象。通常制定目標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源有3個(gè)：一是醫(yī)院管理局制定的指標(biāo)；二是參考同等醫(yī)院各科室的數(shù)據(jù)；三是本醫(yī)院該科室以往歷史數(shù)據(jù)。其中，歷史數(shù)據(jù)是最合理貼切的。

醫(yī)院職能部門(mén)如醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處和人事處，根據(jù)醫(yī)院預(yù)算、醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)和同行業(yè)數(shù)據(jù)，為科室制定下一年綜合目標(biāo)提供指標(biāo)和依據(jù)，院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部處長(zhǎng)與各科室負(fù)責(zé)人共同商定目標(biāo)值。如果科室負(fù)責(zé)人對(duì)目標(biāo)值設(shè)定存在異議，需要拿出很充足的依據(jù)作為目標(biāo)值調(diào)整的理由。在職工代表大會(huì)上，醫(yī)院會(huì)宣布過(guò)去一年的決算和新一年的預(yù)算，各科室負(fù)責(zé)人簽署目標(biāo)責(zé)任書(shū)，保證完成目標(biāo)，從而保證醫(yī)院“大盤(pán)”預(yù)算目標(biāo)的完成。

二、分配激勵(lì)方案

北京朝陽(yáng)醫(yī)院制定的績(jī)效分配方案由績(jī)效工資和專項(xiàng)獎(jiǎng)金組成。根據(jù)各科室目標(biāo)責(zé)任書(shū)考核結(jié)果，設(shè)置月度績(jī)效工資、季度績(jī)效工資和全年績(jī)效工資。醫(yī)院管理層定下一個(gè)原則，醫(yī)院分配結(jié)果應(yīng)該是外科系統(tǒng)排第一，其次是內(nèi)科系統(tǒng)、醫(yī)技科室、職能管理和輔助后勤科室。每年根據(jù)全院預(yù)算的績(jī)效工資總額，用人員構(gòu)成、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、歷史因素等因素分析法，進(jìn)行科學(xué)的崗位評(píng)價(jià)。本著先臨床科室、后醫(yī)技科室、再醫(yī)輔科室及職能管理科室的排序原則，由高及低確定4類科室計(jì)劃人均績(jī)效工資水平、每類科室間比例系數(shù)及總額。

在許多醫(yī)院里，醫(yī)技科室很多時(shí)候是流程“瓶頸”科室，也是成本核算中結(jié)余最多的科室，所以在傳統(tǒng)的以收減支的獎(jiǎng)金分配辦法里，醫(yī)技科室績(jī)效工資水平大部分排在前列。而醫(yī)技科室是依靠醫(yī)院的設(shè)備而創(chuàng)造的效益，對(duì)于臨床科室來(lái)講，有失公平，但如果獎(jiǎng)金偏低，可能挫傷積極性。因此，朝陽(yáng)醫(yī)院采用計(jì)件制（工作量法）確定考核目標(biāo)，將工作效率與增收節(jié)支有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)按崗位數(shù)量、質(zhì)量、服務(wù)、成本等優(yōu)勞多得的激勵(lì)機(jī)制。

三、北京朝陽(yáng)醫(yī)院績(jī)效管理的未來(lái)

新績(jī)效管理制度在院內(nèi)取得良好反響。首先，考核合理性明顯加強(qiáng)，因考核問(wèn)題前來(lái)溝通的人員數(shù)量大幅下降，這主要?dú)w功于目標(biāo)值的合理制定，從源頭上保證了績(jī)效考核的合理性，考核分配結(jié)果令員工心服口服。第二，人員工作積極性提升，績(jī)效分配的總量基礎(chǔ)提高，整體人員收益增加，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員收入差距適當(dāng)拉大，較為充分地體現(xiàn)了醫(yī)療核心資源--醫(yī)生的自身價(jià)值。績(jī)效改革后，醫(yī)院組織了幾次座談會(huì)，征求員工意見(jiàn)，普遍反饋良好。

公立醫(yī)院績(jī)效管理改革僅僅是剛剛開(kāi)始，伴隨著國(guó)家依法治國(guó)的推進(jìn)，公立醫(yī)院改革的發(fā)展，未來(lái)依法理財(cái)還有很長(zhǎng)的路要走。如何改善目前績(jī)效管理存在的不足之處，是擺在醫(yī)院管理層面前需要思考的問(wèn)題。

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