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導(dǎo)語：朝陽醫(yī)院是2012年7月開始的北京醫(yī)藥分開改革最早的五家試點醫(yī)院之一。更早的時候，朝陽醫(yī)院是當(dāng)時國家衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)計委）主推的全成本核算的試點醫(yī)院之一。作者張仁華是該院總會計師。

作者：張仁華 來源：中國醫(yī)院雜志

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院建立了以預(yù)算為導(dǎo)向的績效考核和分配體系，實行綜合目標(biāo)管理。醫(yī)院制定一定期間內(nèi)的總目標(biāo)，并將目標(biāo)層層分解，兼顧部門和個體。在績效考核方案設(shè)計上，運用了平衡計分卡（BSC）、關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）、崗位數(shù)量法（計件制）等績效考核方法。

醫(yī)院堅持依法理財，推行全面預(yù)算管理，即根據(jù)醫(yī)院歷史發(fā)展情況，以及主管部門給醫(yī)院制定的發(fā)展目標(biāo)，制定出醫(yī)院每年各項指標(biāo)需要達(dá)到的規(guī)模或增長幅度，然后再將總目標(biāo)進行拆解，根據(jù)每個科室的具體情況加以調(diào)整。該方法需要兼顧醫(yī)院整體發(fā)展、當(dāng)年財務(wù)收支預(yù)算及變化情況、單位上年人力成本開支水平及個人收入水平、本期工作量大小、本期床位占用率等多種因素。績效激勵獎金也是預(yù)先給定“大盤”，實行工資總額制度；而以往的獎金分配，都是用以收減支的結(jié)余為導(dǎo)向，不利于事前管理，心中無數(shù)，容易導(dǎo)致大處方等問題。

一、績效管理具體方案

為配合綜合目標(biāo)管理的實現(xiàn)，醫(yī)院推行平衡計分卡、關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）和崗位數(shù)量等方法，旨在建立“平衡的”指標(biāo)體系，促進組織健康發(fā)展。制定考核分配機制十分復(fù)雜，為了實現(xiàn)以預(yù)算為導(dǎo)向的綜合目標(biāo)管理，必須要做好3件工作（也被稱為“考核三劍客”）：第一，確定考核指標(biāo)（KPI關(guān)鍵指標(biāo)）；第二，確定權(quán)重；第三，制定目標(biāo)值。

確定考核指標(biāo)：醫(yī)院考核指標(biāo)眾多，科學(xué)公平地確定適合本院的指標(biāo)是難點。該院組織了一批專業(yè)、有影響力、公正的專家，共同研究、篩選關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)合信息收集的可操作性等因素，從眾多指標(biāo)中選取了30余個，經(jīng)過反復(fù)論證、測試，并劃分一、二、三級指標(biāo)。

以內(nèi)部流程為例，其關(guān)鍵指標(biāo)包括就醫(yī)流程評分、病床使用率、平均住院天數(shù)等效率指標(biāo)以及病歷返修率、甲級率等服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。目前，朝陽醫(yī)院臨床和管理科室均采用平衡計分卡法制定考核目標(biāo)，重點考量財務(wù)、內(nèi)部流程、患者、學(xué)習(xí)和成長等4個維度。

確定指標(biāo)權(quán)重：明確了各類別科室一、二、三級指標(biāo)后，下一步需要確定各指標(biāo)的權(quán)重。權(quán)重的確定方法有很多，最簡單的就是管理者個人根據(jù)自己的經(jīng)驗和對各項評價指標(biāo)重要程度的認(rèn)識以及引導(dǎo)意圖，對各項評價指標(biāo)的權(quán)重進行分配；或者，由決策者聽取一些人的意見后再由決策者確定。這種方法基本上是個人經(jīng)驗決策，因而往往帶有主觀片面性。為了充分減少個人主觀片面性，增強評價的科學(xué)合理性，該院運用了專家集體決策的層次分析法。運用層次分析法確定績效評估指標(biāo)權(quán)重，較好地實現(xiàn)了定性與定量的結(jié)合，提高了績效評估結(jié)果的合理性，比完全憑領(lǐng)導(dǎo)個人經(jīng)驗和知識來主觀確定更科學(xué)、更合理。

確定目標(biāo)值：該院每年9月份開始根據(jù)當(dāng)年業(yè)務(wù)完成情況和北京市醫(yī)院管理局給醫(yī)院下達(dá)的指標(biāo)，進行下一年預(yù)算工作。根據(jù)各科室工作強度和難度的不同，給各科室設(shè)置目標(biāo)和分配預(yù)算；目標(biāo)實現(xiàn)既要有一定難度，又不能遙不可及，避免“鞭打快牛”的現(xiàn)象。通常制定目標(biāo)的數(shù)據(jù)來源有3個：一是醫(yī)院管理局制定的指標(biāo)；二是參考同等醫(yī)院各科室的數(shù)據(jù)；三是本醫(yī)院該科室以往歷史數(shù)據(jù)。其中，歷史數(shù)據(jù)是最合理貼切的。

醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處和人事處，根據(jù)醫(yī)院預(yù)算、醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)和同行業(yè)數(shù)據(jù)，為科室制定下一年綜合目標(biāo)提供指標(biāo)和依據(jù)，院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)部處長與各科室負(fù)責(zé)人共同商定目標(biāo)值。如果科室負(fù)責(zé)人對目標(biāo)值設(shè)定存在異議，需要拿出很充足的依據(jù)作為目標(biāo)值調(diào)整的理由。在職工代表大會上，醫(yī)院會宣布過去一年的決算和新一年的預(yù)算，各科室負(fù)責(zé)人簽署目標(biāo)責(zé)任書，保證完成目標(biāo)，從而保證醫(yī)院“大盤”預(yù)算目標(biāo)的完成。

二、分配激勵方案

北京朝陽醫(yī)院制定的績效分配方案由績效工資和專項獎金組成。根據(jù)各科室目標(biāo)責(zé)任書考核結(jié)果，設(shè)置月度績效工資、季度績效工資和全年績效工資。醫(yī)院管理層定下一個原則，醫(yī)院分配結(jié)果應(yīng)該是外科系統(tǒng)排第一，其次是內(nèi)科系統(tǒng)、醫(yī)技科室、職能管理和輔助后勤科室。每年根據(jù)全院預(yù)算的績效工資總額，用人員構(gòu)成、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、歷史因素等因素分析法，進行科學(xué)的崗位評價。本著先臨床科室、后醫(yī)技科室、再醫(yī)輔科室及職能管理科室的排序原則，由高及低確定4類科室計劃人均績效工資水平、每類科室間比例系數(shù)及總額。

在許多醫(yī)院里，醫(yī)技科室很多時候是流程“瓶頸”科室，也是成本核算中結(jié)余最多的科室，所以在傳統(tǒng)的以收減支的獎金分配辦法里，醫(yī)技科室績效工資水平大部分排在前列。而醫(yī)技科室是依靠醫(yī)院的設(shè)備而創(chuàng)造的效益，對于臨床科室來講，有失公平，但如果獎金偏低，可能挫傷積極性。因此，朝陽醫(yī)院采用計件制（工作量法）確定考核目標(biāo)，將工作效率與增收節(jié)支有效結(jié)合，實現(xiàn)按崗位數(shù)量、質(zhì)量、服務(wù)、成本等優(yōu)勞多得的激勵機制。

三、北京朝陽醫(yī)院績效管理的未來

新績效管理制度在院內(nèi)取得良好反響。首先，考核合理性明顯加強，因考核問題前來溝通的人員數(shù)量大幅下降，這主要歸功于目標(biāo)值的合理制定，從源頭上保證了績效考核的合理性，考核分配結(jié)果令員工心服口服。第二，人員工作積極性提升，績效分配的總量基礎(chǔ)提高，整體人員收益增加，同時醫(yī)護人員收入差距適當(dāng)拉大，較為充分地體現(xiàn)了醫(yī)療核心資源--醫(yī)生的自身價值。績效改革后，醫(yī)院組織了幾次座談會，征求員工意見，普遍反饋良好。

公立醫(yī)院績效管理改革僅僅是剛剛開始，伴隨著國家依法治國的推進，公立醫(yī)院改革的發(fā)展，未來依法理財還有很長的路要走。如何改善目前績效管理存在的不足之處，是擺在醫(yī)院管理層面前需要思考的問題。

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