2015年，“藥改”最重要事兒莫過(guò)于改變藥品定價(jià)規(guī)則——通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，改變藥品價(jià)格形成方式。沿著這個(gè)思路，一旦“醫(yī)保支付價(jià)”、“二次議價(jià)”、“網(wǎng)售處方藥放開(kāi)”這些措施落地，政府對(duì)藥品不合理管制將松動(dòng)。

　　藥品價(jià)格改革目的是要取消藥品價(jià)格天花板，制定合理的醫(yī)保支付方式，通過(guò)市場(chǎng)行為，引導(dǎo)藥品價(jià)格形成。但藥品價(jià)格目前實(shí)質(zhì)上受制于藥品招標(biāo)管制。在管制無(wú)法取消的情況下，多地公開(kāi)“二次議價(jià)”將成為次優(yōu)的解決方案。另外，醫(yī)藥電商網(wǎng)售處方藥禁令一旦放開(kāi)，藥品獲取渠道將更加多元化，多元化競(jìng)爭(zhēng)后藥品價(jià)格下降，醫(yī)院利益受損，這將倒逼招標(biāo)管制發(fā)生改變。

　　醫(yī)保支付價(jià)格：釜底抽薪，逼著醫(yī)院主動(dòng)降藥價(jià)

　　醫(yī)保支付方式達(dá)到的效果很好理解：如果一家醫(yī)院某藥品以300元的價(jià)格賣(mài)給患者，醫(yī)保支付價(jià)格為160元，醫(yī)院就要自己承擔(dān)140元的成本。140元的成本表面上看是患者的支出，但患者就醫(yī)時(shí)已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)了醫(yī)保，這就意味著最后和醫(yī)保結(jié)算的是醫(yī)院。現(xiàn)在，多數(shù)醫(yī)院都實(shí)行了總額預(yù)付醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院賣(mài)給患者的藥品價(jià)格越高，醫(yī)院就越虧，年終超過(guò)總額線的部分醫(yī)院自己承擔(dān)。這樣的邏輯聽(tīng)起來(lái)似乎很順，但不要忘記，醫(yī)院并沒(méi)有藥品價(jià)格談判的權(quán)力，政府集中招標(biāo)后藥品的價(jià)格多高，醫(yī)院就只能賣(mài)多高。

　　眾所周知，在政府招標(biāo)管制下，藥品價(jià)格普遍偏高。醫(yī)院在藥品價(jià)格較高的情況下，需要支付超值的成本，如果無(wú)法降低藥價(jià)，有可能將成本轉(zhuǎn)嫁到患者身上。今后，醫(yī)保支付方式是否有效，一是取決于支付價(jià)格的制定，二是取決于招標(biāo)規(guī)則的形成。按照目前的試點(diǎn)，醫(yī)保支付價(jià)格逃不了幾種思路，一是平均價(jià)格、分段制定(比如重慶);二是唯低價(jià)是取(比如三明)。盡管重慶模式更加合理，但三明市低價(jià)思路可能更受主管部門(mén)歡迎。作為公立醫(yī)院改革明星，該市一舉一動(dòng)都會(huì)備受衛(wèi)生部門(mén)的支持與推崇。而且改革也離不開(kāi)既往的思路——唯低價(jià)是取。

　　另外，隨著醫(yī)保支付價(jià)格形成，誰(shuí)來(lái)主管招標(biāo)將有可能發(fā)生變化。由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)招標(biāo)順理成章，背負(fù)醫(yī)保資金的壓力，醫(yī)保部門(mén)將做出最優(yōu)選擇(不管他們是否有能力達(dá)到)。不少地區(qū)已經(jīng)將招標(biāo)權(quán)力交給了醫(yī)保部門(mén)，比如上海;而浙江也有意向把大病醫(yī)保的藥品品種交給人社部門(mén)。

　　“二次議價(jià)”：曲線廢止招標(biāo)管制

　　剛才已經(jīng)提到，醫(yī)保支付價(jià)格要想發(fā)揮作用，引導(dǎo)市場(chǎng)行為，形成藥品價(jià)格，現(xiàn)有的藥品招標(biāo)規(guī)則就必須改變——最終的目的是醫(yī)院可以參與談判，決定藥品價(jià)格的高低。公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)中涉及到了敏感的“二次議價(jià)”。2014年6月發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》已經(jīng)修改了5次，里面提到“二次議價(jià)”、雙信封制度、分類(lèi)管理等，允許“在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)，如果試點(diǎn)城市成交價(jià)格低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格。則全省醫(yī)院要按試點(diǎn)城市成交價(jià)格采購(gòu)，要及時(shí)總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)做法，充實(shí)和完善藥品采購(gòu)政策”。目前，越來(lái)越多的城市開(kāi)始試點(diǎn)“二次議價(jià)”，如三明市、紹興市、寧波市、成都市。有業(yè)內(nèi)人指出，“二次議價(jià)”是違法的，不但廢除了集中招標(biāo)定價(jià)的法律地位，還仍可能導(dǎo)致權(quán)力尋租。但根本的問(wèn)題出在“第一次招標(biāo)”不合法。

　　眾所周知，第一次招標(biāo)(即政府藥品集中招標(biāo)采購(gòu))實(shí)際上是政府對(duì)招標(biāo)的管制。整個(gè)過(guò)程招采脫離，誰(shuí)也不知道誰(shuí)的真實(shí)需求。企業(yè)在不了解市場(chǎng)需求的情況下，首先都會(huì)自動(dòng)抬高價(jià)格，以防止采購(gòu)數(shù)量少帶來(lái)的損失。由于藥品差價(jià)和回扣的原因，醫(yī)生也自然喜歡價(jià)格高的藥品。兩者在自然需求下，不約而同都會(huì)影響藥品價(jià)格，抬高價(jià)格。另外，為了進(jìn)入目錄，藥企必須不惜代價(jià)公關(guān)政府，公關(guān)費(fèi)用自然加到了藥品當(dāng)中。因此，要想降低藥價(jià)、發(fā)現(xiàn)藥品的內(nèi)在價(jià)值，必須把招標(biāo)采購(gòu)權(quán)還給醫(yī)院，取消政府對(duì)招標(biāo)的管制，恢復(fù)買(mǎi)賣(mài)雙方的自由，讓市場(chǎng)決定藥品的價(jià)格。從現(xiàn)實(shí)角度說(shuō)，“二次議價(jià)”正在動(dòng)搖政府招標(biāo)管制的實(shí)際效果。

　　今后藥品價(jià)格采購(gòu)思路無(wú)外乎兩種：要么保留政府集中招標(biāo)采購(gòu)，實(shí)施“二次議價(jià)”;要么完全取消政府集中招標(biāo)采購(gòu)。假如取消政府集中招標(biāo)采購(gòu)，重慶、廣東省第三方藥品交易中心的模式或?qū)⒊蔀榻梃b。在此模式下，政府轉(zhuǎn)變職能，不再參與醫(yī)藥采購(gòu)過(guò)程，而以監(jiān)管為主。不過(guò)，從2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生工作來(lái)看，集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)依然會(huì)保留。所以，“二次議價(jià)”將成為主流形式。

　　網(wǎng)售處方藥：關(guān)鍵時(shí)刻，需要市場(chǎng)臨門(mén)一腳

　　除了藥品定價(jià)政策外，放開(kāi)藥品獲取渠道也是倒逼藥品政策管制的方式之一。2014年，《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法》公開(kāi)征求了意見(jiàn)。按照修訂討論稿，互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書(shū)B(niǎo)類(lèi)牌照不再需審批，也不需備案;C類(lèi)牌照不再需審批，有執(zhí)業(yè)藥師的藥品零售企業(yè)到省局備案即可;A類(lèi)牌照下放到省局審批。此外，國(guó)家將以正面清單形式逐步放開(kāi)處方藥網(wǎng)售(主要是慢性病處方藥)，允許委托第三方物流配送。目前，阿里、京東、一號(hào)店三大電商均拿到了互聯(lián)網(wǎng)藥品交易平臺(tái)證書(shū)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)藥電商將得到實(shí)質(zhì)性的政策支持，醫(yī)保、處方等問(wèn)題都將逐步得到解決。

　　在醫(yī)保方面，海寧市已經(jīng)首先突破，老百姓大藥房在線購(gòu)藥已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，并可保證醫(yī)保資金的安全。處方不易外流的問(wèn)題也會(huì)得到突破。按照公立醫(yī)院改革的要求，醫(yī)院不能靠藥品賺錢(qián)，而是靠醫(yī)療服務(wù)。而商務(wù)部對(duì)藥品流通領(lǐng)域的改革，也明確提到支持“患者憑處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店自主購(gòu)藥，發(fā)揮零售藥店的作用”。這意味著，醫(yī)藥電商經(jīng)營(yíng)的藥品將不僅僅OTC和保健品，老百姓獲取藥品的渠道會(huì)增加。在一些激勵(lì)模式下(比如藥店在線競(jìng)價(jià))，醫(yī)藥電商的藥品價(jià)格會(huì)更便宜。所以，老百姓將有更多機(jī)會(huì)去社會(huì)藥房購(gòu)藥，擯棄醫(yī)院的貴藥。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這近乎無(wú)情(藥房收入大量減少)，但卻是倒逼改革的開(kāi)始(包括藥品采購(gòu))。眾所周知，目前醫(yī)院同品規(guī)藥品之所以更貴，是因?yàn)檎姓袠?biāo)采購(gòu)價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)格;而且那些價(jià)格低廉、經(jīng)典的老藥也在醫(yī)院消失了。

　　總之，不管是醫(yī)保支付價(jià)，還是網(wǎng)售處方藥，都是在昭示一個(gè)新的時(shí)代：付費(fèi)者以及用戶(hù)終于在藥價(jià)形成過(guò)程中開(kāi)始扮演重要角色。這是個(gè)偉大的變化。