經典案例一：大野耐一的5-Why分析

有一次，大野耐一先生見到生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉，便上前詢問現場的工作人員。
（1-Why）問：“為什么機器停了?”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了?！?br />（2-Why）問：“為什么超負荷呢?”答：“因為軸承的潤滑不夠?！?br />（3-Why）問：“為什么潤滑不夠?”答：“因為潤滑泵吸不上油來?！?br />（4-Why）問：“為什么吸不上油來?”答：“因為油泵軸磨損、松動了?！?br />（5-Why）問：“為什么磨損了呢?”答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質?！?br /> 經過連續五次不停地問“為什么”，找到問題的真正原因（潤滑油里面混進了雜質）和真正的解決方案（在油泵軸上安裝過濾器）。由現象推其本質，因此找到永久性解決問題的方案，這就是5-Why。

經典案例二：華盛頓的杰弗遜紀念館的5-Why分析
上世紀80年代，美國政府發現華盛頓的杰弗遜紀念館受酸雨影響損壞嚴重,于是請了家咨詢公司來調查。下面是顧問公司與大樓管理人員的一段對話：
問：為什么杰弗遜紀念館受酸雨影響比別的建筑物更嚴重？
答：因為清潔工經常使用清洗劑進行全面清洗。
問：為什么要經常清洗？
答：因為有許多鳥在此拉屎。
問：為什么會有許多鳥在此拉屎？
答：因為這里非常適宜蟲子繁殖，這些蟲子是鳥的美餐。
問：為什么這里非常適宜蟲子繁殖?
答：因為里面的人常年把窗簾關上，陽光照射不到內，陽臺和窗臺上的塵埃形成了適宜蟲子繁殖的環境。

拉開窗簾，杰弗遜紀念館的問題就這么輕易解決了。

Why分析方法

不過5-Why分析并不像表面看起來那么簡單，提問者不僅要問5個“為什么”，還需要準確把握問題的核心，提出正確的問題。比如：針對第一個回答-超過了負荷，保險絲斷了，如果問“為什么不選用更好的保險絲?”，那么這個問題就變成了關于零部件的購買和使用問題了；針對案例一的第二個回答-軸承的潤滑不夠，如果問“為什么只是軸承部分潤滑不夠呢？”，那么這個問題又演變成了軸承部分的設計和維護問題了；又或者問“為什么要采用潤滑油來潤滑呢？”那么這個問題又變成了潤滑方式的重新定義了。

《麥肯錫傳奇》中是這么一段描述：“企業倒閉最常見的原因不是因為對正確的問題提出了錯誤的答案，而是因為對錯誤的問題提出了正確的答案。我見過太多的企業一次次做出看似最佳但卻是建立在錯誤假設之上的決策，結果一點一點地把自己逼進了死路……麥肯錫要幫助客戶免遭倒閉的厄運，就必須要找準問題……”。可見找準問題點是避免改善和決策誤入歧途的不二法門。

此外，5-Why分析還需要提問者能準確把握對方的回答是否是真正的原因，否則很容易被對方的錯誤回答帶入歧途。比如：案例一的第二個問題-為什么超負荷呢?，如果對方的答案是“因為排工過多，機器的承受能力不足”，那么就演變成了減少排工或者增加機器的承受能力的問題；第三個問題-為什么潤滑不夠?，如果對方的答案是“因為潤滑油的品質存在缺陷，非常粘稠”，那么就演變成要求潤滑油供應商改善品質的問題了。第五個問題-為什么磨損了呢?，相信很多現場工程師會自作聰明地告訴你，“這屬于正常磨損，完全在接受范圍之內?！保敲催@個問題可能就Game Over了。

所以在進行5-Why分析前，必須要身處現場（Gemba），親自動手（Just do it），真正去發現事物（Gembutu）所呈現出來的現實（Gemjitu），并且依據固有的技術理論（Gemri）去探究事件的應有狀態，制定規范和標準（Gemso）?？梢娙魏蔚母纳贫茧x不開現場的依托，脫離了現場的改善注定會誤入歧途。