本人是自愿申請參加 年 月 日在 舉辦的辟谷養(yǎng)生課程學習班，參加本屆辟谷養(yǎng)生的目的是預防保健，靠自健自強心靈來認識辟谷養(yǎng)生，需要具備一定的心理健康和身體健康條件下，按照科學的方法，在有經驗的老師指導下完成。如果不如法實踐，有可能對身體造成傷損，因而本人同意在課程進行期間遵守所有的規(guī)定，且活動不超出課程所允許的范圍。 本人已詳細閱讀并清楚理解課程參加者須知。本人并無參加者須知上列明的各項不能參與課程的疾病及心理障礙。本人承諾能遵照課程的基本守則及遵照公司所給出的“重要提示”去履行。 本人清楚知道，課程內的練習可能會因本人的心理狀態(tài)不穩(wěn)定或過往經歷引起本人情緒波動的、因自身身體狀況引起不適的，本人愿意承擔一切后果。 本人明白課程期間需要正常的體力，心理及精神狀況：如有疑問，本人會先咨詢有關之醫(yī)生或其他專業(yè)人士。本人亦承諾對自己健康、心理及精神負責。 聲明人簽名： 身份證號碼： 日期： 青城山自然辟谷養(yǎng)生基地網絡管理員提供