本人是自愿申請參加 年 月 日在 舉辦的辟谷養生課程學習班，參加本屆辟谷養生的目的是預防保健，靠自健自強心靈來認識辟谷養生，需要具備一定的心理健康和身體健康條件下，按照科學的方法，在有經驗的老師指導下完成。如果不如法實踐，有可能對身體造成傷損，因而本人同意在課程進行期間遵守所有的規定，且活動不超出課程所允許的范圍。 本人已詳細閱讀并清楚理解課程參加者須知。本人并無參加者須知上列明的各項不能參與課程的疾病及心理障礙。本人承諾能遵照課程的基本守則及遵照公司所給出的“重要提示”去履行。 本人清楚知道，課程內的練習可能會因本人的心理狀態不穩定或過往經歷引起本人情緒波動的、因自身身體狀況引起不適的，本人愿意承擔一切后果。 本人明白課程期間需要正常的體力，心理及精神狀況：如有疑問，本人會先咨詢有關之醫生或其他專業人士。本人亦承諾對自己健康、心理及精神負責。 聲明人簽名： 身份證號碼： 日期： 青城山自然辟谷養生基地網絡管理員提供