恭喜您決定參加昕明辟谷養生課程，為了從課程中得到最大價值，請填寫這份問卷它將會協助您理清參加課程的目標，您的回答亦可協助主講者及課程助教支持您。

      學員近期生活習慣狀況咨詢記錄

     1、您平均每天睡眠多少時間?      小時

     2、您覺得以上睡眠是否足夠?    口足夠     口不足夠    口甚不足夠

     3、您現在是否酗酒(酒精成癮)?    口是  口否

     4、您曾否有酗酒(酒精成癮)習慣    口曾有  口從未有

     5、您是否接受過精神治療或心理輔導?    曾有，自    年開始至    年結束。    口從未有

      請描述：

     6、（女）：您現在是否懷孕?    口是  口否

     7、您是否分娩未足三個月?    口是  口否

     8、您是否接受精神治療或心理輔導?    口是    口否

     9、您是否被醫生診斷因受到情緒困擾或重大壓力，而可能嚴重影響您的精神狀況和心理穩定?  口是    口否

    10、你現在的情緒是否很低落或者不穩定？口是    口否     口否還能把控自己

    11、你現在的病情醫院確定的是什么？口特別嚴重  口 嚴重  口非一般性的病 口一般性病 

     假如您在問題6或7選擇是“是”，請咨詢醫生您是否適合參加自我檢視的體驗式活動，并請提供由醫生出具的書面證明以作本中心參考。如申請人強烈要求參加本課程的，需向本公司提交書面申請及醫生出具的可以參加本課程的證明，供本中心決定是否批準該申請。

     假如問題8至11其中一個選擇是“是”，表示您現在的健康狀況并不適合參加此課程。

     青城山自然辟谷養生基地網絡管理員提供