“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故反思

蔣健才

   2011年7月23日甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發(fā)生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經(jīng)濟損失19371.65萬元。

     其傷亡損失之大，令人痛心。最近的事故調(diào)查結果，不得不引起我們的反思和重視！從事故調(diào)查結果來看，事故主要誘因是列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素所造成。

由于一系列的審查不嚴，馬虎大意，松懈管理，設計研發(fā)不嚴謹?shù)葐栴}所造成！而在公共重大事故應急處理機制不完善，導致其后救援處置工作不力等。舉一而反三，從這次鐵路交通事故中，反應了我國還存在的安全隱患，當務之急，不僅僅是找出原因，追究責任，更要吸取背后的教訓，防微杜漸，杜絕此類事故的再發(fā)生可能性！

第一，鐵路建設相關部門重心改革，近年來，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度的做法，必然導致對安全重視不夠，執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真。同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用，是此次事故發(fā)生的誘因之一。

“要想富，先修路”，在抓經(jīng)濟建設的過程中忽視安全問題，這是一次血的教訓，下一步，鐵道部應狠抓安全建設，清晰職能分工，嚴厲把關，堅決杜絕可能存在的任何微小隱患，須知“千里之堤毀于蟻穴”！

第二：加強科學嚴謹性教育，此次事故的主要誘因就是升級后的LKD2-T1型列控中心設備未經(jīng)過嚴格的檢驗就投入使用，從決定研發(fā)開始，沒有經(jīng)過實際考察，僅因口頭匯報，就進行研發(fā)系統(tǒng)升級，這顯然是不嚴謹?shù)模∫鰪娯熑涡?，事關人民群眾的生命財產(chǎn)安全，一定要嚴格審查，確實發(fā)現(xiàn)問題所在。產(chǎn)品升級后，未經(jīng)過嚴格的試驗檢查，就貿(mào)然投入使用，這顯然是錯誤的。而第二級機構也未對設備進行把關審查，工作草率！

第三：加強規(guī)范安全作業(yè)，在發(fā)生問題后，溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的有關規(guī)定，沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控；車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。電務值班人員有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準。溫州南線路工區(qū)有關人員未按照規(guī)定向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

第四：建立加強應急處理機制，在此次事故之后，由于缺乏有效的應急事故處理機制，導致應急處理不完善，不及時，不到位，擴大了傷亡。

從蔣氏平衡分析法，陰極則陽，陽極則陰來看，近年來，鐵路建設大干快干，而相應的安全管理機制不能跟上建設步伐，兩者差距越來越大，已經(jīng)達到了所能承受的最高點，即陽極點，在這樣的情況下，陽極則陰，必須縮小兩者的差距，在此之前，并未造成大的安全事故，相關負責人選擇忽略，這就必然導致安全事故的發(fā)生。陰極則陽，陽極則陰是萬事萬物發(fā)展的基本規(guī)律，不遵守這個內(nèi)在規(guī)律，就會導致各種事故發(fā)生。從這起事故中，我們可以看出，縮小建設速度建設量和安全機制，安全機構之間的差距已然刻不容緩！

作者介紹：蔣健才先生于1956年出生.70年代中后期響應號召，上山下鄉(xiāng)。到80年代和90年代初，重新回到城市，供職于大型國有企業(yè)，1993自己下海經(jīng)商。自幼非常喜愛中國傳統(tǒng)文化，特別是其優(yōu)秀代表中醫(yī)文化。二十年磨一劍，在中醫(yī)陰陽平衡理論的基礎上，成功獨創(chuàng)了蔣氏平衡分析法，成為中國將中醫(yī)陰陽平衡理論全面、系統(tǒng)地應用于社會各行各業(yè)發(fā)展趨勢分析導師。