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    疏威:事故根因分析
    2024-05-12 2638
    對象
    生產制造企業總經理、生產經理、設備經理、安全經理、質量經理等
    目的
    熟悉并掌握事故根因分析的方法和邏輯
    內容

    介紹兩種根因分析方法和邏輯,通過系統化分析方法找到管理失效的根因,從而才有可能避免事故再發生。

    區別于簡單的事故分析,根因分析要找的是系統原因,而不是一些導致事故的直接行為和物理狀態。

    阿波羅根因分析方法:從行為和狀態兩個方面構成因果關系,直至找到管理系統上的原因。從事故端開始分析,用“由.......引起”的句式逐層分析,事件鏈按倒序進行。

    SCAT根因分析方法:按時間先后順序建立事件鏈,從觸發事件發生到事故發生的時間鏈上找因果。每個觸發事件都找間接原因,再到根本原因。最終都要找到管理系統上的原因。

    根因包括:沒有或不足的管理系統或標準、管理系統或標準有缺陷、管理要求沒有有效執行等。

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