導讀：按照規劃，未來醫保報銷將以醫保支付價的形式開展，醫院控費意愿的動力已經充足，那么對醫院用藥的影響力度或將是前所未有的。

    如果醫院乃至醫生均有意識地進行費用控制，那么醫院用藥結構將真正出現大地震，對各類產品的影響或許會比限抗政策對抗菌藥的沖擊來得更加激烈，尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領域。這個沖擊的進程會隨著醫院控費規則的建設而緩慢推進，但對企業產品結構調整或產品研發而言，時間是極其緊迫的。《全國醫院醫療保險服務規范》(下稱《規范》)于近日發布，全面宣告從醫院層面抓起的醫保精細化管理全面拉開。與此同時，衛寧軟件先是在重慶分公司加強位于川渝地區的醫療、社保業務的布局力度，隨后拿下山西省醫保中心省級醫保控費平臺建設合同，以衛寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫療IT公司的醫保控費業務拉開。

    在全國醫保基金趨緊的大背景下，醫保控費是近年來的熱門話題，而新形勢下的控費要求在不斷提高。以各大公司多年來在全國各大醫院HIS系統數據庫為基礎的控費平臺，必將為今后的醫保控費帶來更精細化的管理能力，從而大幅增加醫保基金管理者的監管和控制水平;政府控費平臺及醫保支付制度改革形勢，同樣倒逼醫院端改變態度，主動進行醫保控費。毫無疑問，醫院主動控費給醫藥產業帶來的影響必將更具沖擊力。人社部醫療保險司司長姚宏此前在深圳召開的有關會議上指出，醫療保險的“好日子”已經結束。隨著全民醫保目標的逐步實現，大規模、粗放式的擴面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫保基金支出持續增加。這要求醫保基金管理推進內涵式建設和發展。

   從記者對各方的采訪情況來看，用信息化手段進行醫保控費普遍被認為是未來的大趨勢。近幾年，我國醫保管理實施總額預付制度，全國各地都在探索按人頭付費、按病種付費等多種支付方式改革，起到了一定的控費成效。“但這些方式仍然顯得相對簡單粗放。”中國醫院協會副秘書長莊一強認為，當前控費出現了一些弊端，比如推諉病人、提前讓病人出院等現象。隨著醫保基金使用效率要求的提升，醫保控費的精細化和制度化需求也在不斷提升。

    此前的2012年，人社部就提出兩年內在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作;2014年11月，人社部再次要求在2015年內基本完成省內就醫結算建設。分析指出，省級醫保控費平臺的建設，是省內就醫結算方式完善的前提。因此，2015年將成為省級醫保控費平臺密集落地之年。中信建投指出，通過建設信息化系統進行控費，能夠對每一例診療流程的規范程度以及處方的合理性進行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。另外，醫保經辦機構由于人力有限，不可能對每一單診療流程進行細致的審核，通過信息化控費是未來的必然趨勢，而信息化系統建設正是國內醫保控費的真實市場所在。上述衛寧軟件公告也指出，其與山西省醫保中心合作的醫療保險費用監控分析系統的作用，就是要充分挖掘臨床知識庫潛能，對過度醫療行為及違規騙保行為予以監控，達到降低山西省醫保基金不合理支出的目的，同時加快山西全省異地就醫結算的推進。

    目前，各地醫院正在快速推進醫保控費系統建設。資料顯示，江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經與衛寧軟件開展相關控費項目建設和應用。萬達信息承建的上海市醫療保險“醫療服務和費用監控系統”即將上線，此前寧波市醫保控費系統已上線，浙江省陽光醫保智能審核系統也已中標；海虹控股PBM業務已經在全國數十個省市醫保局運營；東華軟件董事長薛向東也對外稱，該公司研發的醫院端控費系統已經在醫院落地，正在大力推廣。

    醫院變主動除了醫保基金管理部門在提升經辦能力，過去迫于醫保管理部門的要求而控費的醫院，也快速地轉變態度，主動進行醫保控費，上述《規范》的下發就是最好的體現。該《規范》首次明確地將醫保管理提高到醫院行政管理的高度，要求定點醫療機構成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡;應設立與醫療保險管理任務相適應、與本單位醫療行政管理部門平行、獨立的醫療保險管理部門。

    中國醫院協會有關專家指出，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院的整體管理水平。醫保制度走向成熟，必須首先完善醫院自身的醫保管理體系和制度規范，將各項工作納入醫院的規范化管理之中。《規范》也強調，對于醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。

    在醫院的醫療管理制度中，要以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。

  “目前來看，醫院系統和各地醫保部門控費系統全面上線的進程不會特別快，按照規劃，未來醫保報銷將以醫保支付價的形式開展，醫院控費意愿的動力已經充足，那么對醫院用藥的影響力度或將是前所未有的。”有武漢國資藥企負責人向記者表示，過去的控費雖然對用藥結構和用藥量有一定的抑制，但由于醫院各科室及醫生的出發點并沒有改變，所以控費的沖擊力是依據控費指標控制的。

   “如果醫院乃至醫生均有意識地進行費用控制，那么醫院用藥結構將真正出現大地震，對各類產品的影響或許會比限抗政策對抗菌藥的沖擊來得更加激烈，尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領域。這個沖擊的進程會隨著醫院控費規則的建設而緩慢推進，但對企業產品結構調整或產品研發而言，時間是極其緊迫的。”該負責人如是說。

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